ĐÁP ÁN ĐỀ THI KẾT THÚC HỌC PHẦN
MÔN: LÂM SÀNG
Câu 1: Kháng sinh là những chất tạo thành do chuyển hóa sinh học, có tác dụng ngăn cản sự tồn tại hoặc phát triển của vi khuẩn ở nồng độ thấp, được sản xuất bằng sinh tổng hợp hoặc tổng hợp theo theo mẫu các kháng sinh tự nhiên
- Kháng sinh Beta-lactam: Penicillin; cephalosporin…
2. Kháng sinh Aminoglycosid: Streptomycin; gentamicin…
3. Kháng sinh Tetracyclin: Tetracyclin; docycyclin…
4. Cloramphenicol và dẫn chất: Cloramphenicol…
5. Kháng sinh Macrolid: Erythromycin; spiramycin…
6. Kháng sinh Lincosamid: Lincomycin; clidamycin…
7. Kháng sinh Polypeptid: Vancomycin; polypeptid…
8. Các kháng sinh khác: Rifamycin; Quinolon..
Hiện nay, danh mục các thuốc điều trị nhiễm khuẩn ngày được mở rộng. Bên cạnh những nhóm trước kia không được dùng để diệt vi khuẩn nhưng nay được phát hiện ra tác dụng diệt vi khuẩn, ví dụ như 5 nitro imidazol. Chính vì vậy, thuốc kháng sinh và kháng khuẩn được sử dụng, phối hợp một cách tràn lan, đôi khi là không cần thiết. Do đó, mỗi chúng ta nên biết những nguyên tắc cơ bản khi sử dụng kháng sinh:
Có 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý.
- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh.
- Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định.
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn:
Các tác nhân gây bệnh có thể là virus; vi khuẩn; nấm; sinh vật đơn bào hoặc ký sinh vật (giun,sán…). Các kháng sinh chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít có tác dụng với virus; nấm gây bệnh; sinh vật đơn bào. Ngoài ra, mỗi nhóm kháng sinh chỉ tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định hay còn gọi là phổ tác dụng. Do đó, trước khi sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải thực hiện các bước sau đây:
1.1 Thăm khám lâm sàng:
Bao gồm việc đo nhiệt độ, phỏng vấn và khám bệnh bệnh nhân. Đây là bước quan trọng nhất vì đo nhiệt độ góp phần quan trọng trong việc khẳng định bị nhiễm khuẩn. Sốt do vi khuẩn thường trên 39°C. Việc thăm khám lâm sàng và phỏng vấn giúp dự đoán tác nhân gây bệnh qua đường xâm nhập của vi khuẩn, qua các dấu hiệu đặc trưng.
1.2 Các xét nghiệm thường quy:
Bao gồm công thức máu, X quang và các chỉ số sinh hóa sẽ góp phần khẳng định chuẩn đoán của thầy thuốc.
1.3 Tìm vi khuẩn gây bệnh:
Đây là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác nhân gây bệnh nhưng không phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng (nhiêm khuẩn máu, viêm màng não…) hoặc trường hợp thăm khám lâm sàng không có kết quả, người bệnh bị suy yếu miễn dịch không có biểu hiện sốt.
2.Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:
+ Vi khuẩn gây bệnh
+ Vị trí nhiễm khuẩn
+ Cơ địa bệnh nhân
Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn mà thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích hợp. Như vậy, thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh và căn cứ vào độ nhạy cảm của vi khuẩn, sau đó nếu có kết quả thì sẽ điều chỉnh lại nếu quá trình điều trị không đạt như mong muốn. Để đạt được hiệu quả thì kháng sinh phải có 2 đặc tính: Có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.
Không phải tất cả các đối tượng sử dụng kháng sinh đều có hiệu quả như nhau vì những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi, phụ nữ có thai hay những thay đổi bệnh lý giảm khả năng miễn dịch, bệnh gan, bệnh thận làm ảnh hưởng đến hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh. Vì thế, tùy từng cơ địa của mỗi bệnh nhân mà có cách sử dụng kháng sinh hợp lý.
3.Phối hợp kháng sinh phải hợp lý
Mục đích phối hợp kháng sinh là tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh; giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn kháng; nới phổ tác dụng của kháng sinh. Tuy nhiên, không nên tự ý phối hợp kháng sinh một cách bừa bãi để tránh tương tác bất lợi xảy ra và trong khi phối hợp phải có các biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời.
4.Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định.
Không có quy định cụ thể về độ dài của đợt điều trị nhưng nguyên tắc chung sẽ là: Sử dụng kháng sinh đến hết vi khuẩn trong cơ thể +2-3 ngày ở người bình thường và +5-7 ngày ở người suy giảm miễn dịch. Đối với nhiễm khuẩn nhẹ thì đợt điều trị kéo dài 7-10 ngày nhưng nhiễm khuẩn nặng thì đợt điều trị kéo dài hơn.
Nói chung, với sự đa dạng của kháng sinh hiện nay thì việc sử dụng phải hết sức thận trọng, không tự ý dùng kháng sinh, phải thăm khám lâm sàng và tuân thủ theo liệu phác điều trị của thầy thuốc
Câu 2:Nêu các nguyên tắc và vấn đề cần lưu ý khi sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai?
Gợi ý
Nêu các nguyên tắc và vấn đề cần lưu ý khi sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai?
Những vấn đề liên quan :
· Thuốc có thể gây hại cho bào thai tại bất kỳ một thời điểm nào trong thai kỳ
· Trong 3 tháng đầu thhuốc có thể gây dị tật bẩm sinh. Nguy cơ dị tật bẩm sinh lớn nhất từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 11 của thai kỳ.
· Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, một số loại thuốc có thể gây ảnh hưởng xấu đến sự phát triển chức năng của bào thai hoặc gây nhiễm độc mô thai
· Một số dùng ngay trước hoặc trong khi sinh có thể gây tác dụng có hại cho việc sinh hoặc cho trẻ sau khi sinh
* Nguyên tắc khi sử dụng
· chỉ kê đơn thuốc trong thai kỳ nếu lợi ích của người mẹ lớn hơn nguy cơ cho thai nhi
· Tránh dùng tất cả các loại thuốc nếu có thể trong 3 tháng đầu mang thai
· Nên dùng các loại thuốc được phép sử dụng rộng rãi trong thai kỳ và có hiệu quả an toàn ,không dùng những loại thuốc mới và chưa qua dùng thử nghiệm.
· Nên dùng với liều thấp nhất có tác dụng
· Thận trọng khi dùng:kháng sinh quinolon, co-trimoxazol , tetracyclin, cloramphenycol, thuốc chống ung thư, thuốc chẹn bêta, chống viêm không steroid, nicotin,nhóm statin
Câu 3. Các kỹ năng cần có của người dược sĩ lâm sàng
Gợi ý
Kỹ năng thu thập thông tin:
Các thông tin cần thu thập liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân như tuổi, thói quen, nghề nghiệp. Thông tin thu thập phải tỷ mỉ chính xác. Thường thì quá trình này được làm từ lần khám bệnh đầu tiên trước khi bắt thiết lập chế độ điều trị nhưng có thể chưa khai thác hết hoặc lại xuất hiện những tình huống mới liên quan đến bệnh. Độ tin cậy của các thông tin thu thập được phụ thuộc vào sự cởi mở của bệnh nhân: do đó tạo lập mối quan hệ thân thiện, gần gũi và tin cậy là nhiệm vụ quan trọng của dược sĩ lâm sàng, cách đặt câu hỏi cũng rất quan trọng vì nhờ đó ta có được các thông tin cần thiết, điều này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của người phỏng vấn.
Kỹ năng đánh giá thông tin:
Phải đánh giá được các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều trị để tìm ra nguyên nhân thất bại. Nếu đánh giá được đúng những thông tin trong số các thông tin trên liên quan đến việc thất bại điều trị thì sẽ có hướng điều trị đúng.
Kỹ năng truyền đạt thông tin
Các thông tin cần truyền đạt là những thông tin có liên quan đến hướng dẫn dùng thuốc và điều trị. Để thực hiện mục đích hướng dẫn điều trị tốt, người dược sĩ lâm sàng phải giải thích chính xác và tỷ mỉ cách thức thực hiện y lệnh bao gồn việc dùng thuốc và các dấu hiệu cần nhận biết về tiến triển bệnh theo chiều hướng xấu. Muốn làm được điều này người dược sĩ lâm sàng phải tạo lấp được lòng tin từ phía bệnh nhân và phương pháp kiểm tra khả năng nhận thức của bệnh nhân với các thông tin được truyền đạt thường thì đề nghị bệnh nhan hoặc người nhà bệnh nhân nhắc lại.
Câu 4. khái niệm về tương tác thuốc
Gợi ý
Tương tác thuốc là hiện tượng một thuốc bị thay đổi tác dụng hoặc trở thành độc trên người bệnh khi được sử dụng đồng thời với thuốc khác. Tương tác giữa thuốc với thức ăn và đồ uống cũng được coi là một tương tác thuốc. Tương tác thuốc có thể được lợi dụng để xây dựng các phác đồ điều trị nhằm mục đích tăng hiệu quả điều trị hoặc để giải độc. Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, mặt trái của tương tác thuốc là giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính được lưu ý nhiều hơn bởi đây là những hậu quả không định trước có thể dẫn đến thất bại điều trị và làm tăng tỷ lệ tai biến do thuốc gây ra. Chính vì vậy những hiểu biết về cơ chế tương tác thuốc là cơ sở để bảo đảm sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn.
Câu 5. phân loại về tương tác thuốc.
Gợi ý
Các tương tác thuốc được chia làm 2 loại theo cơ chế xảy ra tương tác:
Tương tác dược lực học
Đây là loại tương tác thể hiện tại receptor hoặc trên cùng hướng tác dụng của một hệ thống sinh lý. Kết quả của phối hợp thuốc có thể dẫn đến tăng hiệu quả hoặc độc tính (hiệp đồng) hoặc ngược lại, giảm tác dụng (đối kháng).
Tương tác hiệp đồng gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý. Ví dụ: Phối hợp các thuốc giảm đau – chống viêm không steroid (NSAID) với thuốc giảm đau opioid để tăng hiệu quả giảm đau; phối hợp các kháng sinh với chất chẹn bơm proton để tăng hiệu quả diệt trừ Helicobacter pylori trong điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng… Các phối hợp kiểu này thường được lợi dụng để xây dựng các phác đồ điều trị. Cần lưu ý tránh tác dụng hiệp đồng xảy ra gây tăng tác dụng không mong muốn hoặc độc tính khi phối hợp các chất trong cùng một nhóm dược lý. Ví dụ: Việc phối hợp các thuốc cùng nhóm NSAID với nhau gây tăng tỷ lệ và mức độ trầm trọng của loét dạ dày tá tràng, xuất huyết và suy thận; phối hợp các kháng sinh aminoglycosid gây tăng độc tính trên thận và thính giác.
Tương tác đối kháng là loại tương tác xảy ra khi dùng đồng thời hai thuốc gắn trên cùng một thụ thể (receptor) hoặc các thuốc có tác dụng sinh lý đối lập nhau. Hậu quả dẫn đến giảm hoặc mất tác dụng của thuốc. Ứng dụng của loại tương tác này là để giải độc thuốc. Ví dụ: dùng naloxon để giải độc morphin. Việc sử dụng các thuốc có cùng điểm gắn trên receptor như kháng sinh nhóm macrolid, lincosamid, phenicol cùng gắn lên 50S-ribosom của vi khuẩn sẽ dẫn đến đối kháng, làm giảm tác dụng kháng khuẩn. Phối hợp các thuốc có tác dụng sinh lý đối lập nhau gây mất tác dụng điều trị thường do vô tình gây ra khi kê đơn điều trị các bệnh khác nhau; ví dụ: các thuốc chẹn thụ thể beta-adrenergic để điều trị tăng huyết áp, loạn nhịp tim (propranolol) có thể làm mất tác dụng giãn phế quản của các thuốc điều trị hen nhóm kích thích thụ thể beta2-adrenergic (salbutamol).
Tương tác dược động học
Đây là tương tác xảy ra trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc; hậu quả làm tăng hoặc giảm nồng độ thuốc trong máu dẫn đến quá liều hoặc ngược lại giảm hiệu quả điều trị. Nguy hiểm thường xảy ra khi phối hợp những thuốc có độc tính cao hoặc có chỉ số điều trị hẹp, vì nồng độ thuốc chỉ thay đổi ít có thể đã dẫn đến những hậu quả có hại rõ rệt trên lâm sàng. Tương tác loại này khó đoán trước vì không liên quan đến tác dụng dược lý. Tương tác theo cơ chế dược động học có thể xảy ra ở cả 4 giai đoạn trong vòng tuần hoàn của thuốc.
Tương tác ở giai đoạn hấp thu
Tương tác ở giai đoạn phân bố
Tương tác ở giai đoạn chuyển hóa
Tương tác ở giai đoạn thải trừ
Câu 6. Các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh
Gợi ý
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Chỉ có thầy thuốc điều trị dựa vào kinh nghiệm chữa bệnh, dựa vào xét nghiệm, làm kháng sinh đồ mới xác định được có nhiễm khuẩn hay không?
- Phải chọn đúng loại kháng sinh. Nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnh thuốc sẽ không có hiệu quả.
- Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh. Ðặc biệt đối với các phụ nữ có thai, người già, người bị suy gan, suy thận, chỉ có thầy thuốc điều trị mới có đủ thẩm quyền cho sử dụng kháng sinh.
- Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách.
- Phải dùng kháng sinh đủ thời gian. Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thời gian dùng kháng sinh có khi dài khi ngắn nhưng thông thường là không dưới 5 ngày
- Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết.
- Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý. Chỉ có những trường hợp đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa. Thí dụ, dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu. Hoặc người bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh để ngừa tái nhiễm.